邪亦有區別。風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風為先導，或夾寒，或夾熱，或夾燥，表現為風寒、風熱、風燥相合為病。張景嶽曾倡：“六氣皆令人咳，風寒為主。”認為以風邪夾寒者居多。

2。內邪幹肺

內傷咳嗽總由臟腑功能失調、內邪幹肺所致，可分其他臟腑病變涉及於肺和肺臟自病兩端。它髒及肺由於飲食不調者，可因嗜煙好酒，菸酒辛溫燥烈，燻灼肺胃；或因過食肥甘辛辣炙尃，釀溼生痰；或因平素脾運不健，飲食精微不歸正化，變生痰濁，肺脈連胃，痰邪上幹，乃生咳嗽；或由情志不遂，鬱怒傷肝，肝失條達，氣機不暢，日久氣鬱化火，因肝脈布脅而上注於肺，故氣火循經犯肺，發為咳嗽。肺臟自病者，常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無權，肺氣上逆作咳。

二、病機

咳嗽的主要病機為邪犯於肺，肺氣上逆。因肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅於鼻，外合皮毛，內為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它髒，不耐寒熱，稱為“嬌髒”，易受內外之邪侵襲而致宣肅失司。肺臟為了祛除病邪外達，以致肺氣上逆，衝激聲門而發為咳嗽。誠如《醫學心悟》所說：“肺體屬金，譬若鍾然，鍾非叩不鳴，風寒暑溼燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙尃之火，自內攻之則亦鳴。”《醫學三字經·咳嗽》亦說：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本髒之正氣，受不得外來之客氣，客氣幹之則嗆而咳矣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣幹之，亦嗆而咳矣。”提示咳嗽是內外病邪犯肺，肺臟祛邪外達的一種病理反應。病變主髒在肺，與肝、脾有關，久則及腎。

外感咳嗽屬於邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。因於風寒者，肺氣失宣，津液凝滯；因於風熱者，肺氣不清，熱蒸液聚為痰；因於風燥者，燥邪灼津生痰，肺氣失於潤降，則發為咳嗽。若外邪未能及時解散，還可發生演變轉化，如風寒久鬱化熱，風熱灼津化燥，肺熱蒸液成痰等。

內傷咳嗽，病理因素主要為“痰”與“火”。而痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰火可互為因果，痰可鬱而化火（熱），火能煉液灼津為痰。因其常反覆發作，遷延日久，髒氣多虛，故病理性質屬邪實與正虛並見。虛實之間尚有先後主次的不同。它髒有病而及肺者，多因實致虛。如肝火犯肺者，每見氣火煉液為痰，灼傷肺津。痰溼犯肺者，多因溼困中焦，水谷不能化為精微上輸以養肺，反而聚生痰濁，上幹於肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚則病及於腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。如痰溼蘊肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。肺臟自病者，多因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰；肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。

外感咳嗽與內傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反覆感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益傷，逐漸轉為內傷咳嗽。內傷咳嗽，肺臟有病，衛外不強，易受外邪引發或加重，在氣候轉冷時尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實轉虛。於此可知，咳嗽雖有外感、內傷之分，但兩者又可互為因果。

【診查要點】

一、診斷依據臨床以咳嗽、咳痰為主要表現。應詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，

判斷外感和內傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛表證。內傷咳嗽，常反覆發作，病程長，多伴其他兼證。

二、病證鑑別

1。咳嗽特點的鑑別

包括時間、節律、性質、聲音以及加重的有關因素。

咳嗽時作，白天多於夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風寒、風熱或風燥引起；若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風寒、風熱或風燥，病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛；咳聲粗濁者，多為風熱或痰熱傷津所致；早晨咳嗽，陣發加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰溼或痰熱咳嗽；午後、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證；咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實；飲食肥甘、生冷加重者多屬痰溼；情志鬱怒加重者因於氣火；勞累、受涼後加重者多為痰溼、虛寒。

2。咳痰特點的鑑別

包括痰的色、質、量、味等。