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【臨證備要】

1。補益防止助邪，祛邪不可傷正。本病虛證居多，補虛要分清氣虛還是陰虛，氣虛治陽明，陰虛補肝腎，補虛扶正時應當防止戀邪助邪。此外，本病常有溼熱、痰溼為患，用苦寒、燥溼、辛溫等藥物時要時時注意護陰，避免傷正。

2。重視調暢氣血。痿證日久，坐臥少動，氣血虧虛，執行不暢，治療可酌情配合養血活血通絡之品，即如吳師機所言：“氣血流通即是補。”若元氣虧損，氣虛血滯成痿，又當補氣化瘀。若因情志太過而成痿者，必以調理氣機為法，蓋氣化正常，氣機暢順，百脈皆通，其病可愈。

3。“治痿者獨取陽明。”《內經》原義指標刺治療“取陽明”，但作為方藥論治同樣具有重要價值，主要是指採用補益脾胃的方法治療痿證。肺之津液來源於脾胃，肝腎的精血亦有賴於脾胃的生化，脾胃功能健旺，則氣血津液充足，臟腑功能旺盛，筋脈得以濡養，有利於痿證恢復。其次，“獨取陽明”尚包括祛除邪氣，調理脾胃。如《靈樞·根結》指出：“故痿疾者取之陽明，視有餘不足，無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也。”又《症因脈治·痿證論》指出：“今言獨取陽明者，以痿證乃陽明實熱致病耳……故清除積熱，則二便如常，脾胃清和，輸化水谷，生精養血，主潤宗筋，而利機關。”可見清陽明之熱亦屬“獨取陽明”之範疇。對於“治痿獨取陽明”，臨床可以從以下三方面來理解：一是不論選方用藥，針灸取穴，都應重視補益脾胃；二是“獨取陽明”尚包括清胃火、祛溼熱，以調理脾胃；三是臨證時要重視辨證施治。

4。重視針灸治療。《素問·痿論》“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順”提示治痿還需根據痿證的病變部位、虛實順逆進行辨證論治。誠如張介賓所注：“如筋痿者，取陽明厥陰之滎俞；脈痿者，取陽明少陰之滎俞；肉痿、骨痿，其治皆然。”臨床上對痿證的治療除內服藥物外，還應配合針灸、推拿、氣功等綜合療法，並應加強肢體活動，有助於提高療效。

【醫案舉隅】

李左。兩足痿軟，不便步履，按脈尺弱、寸關弦數。此乃肺腎陰虧，絡有蘊熱，經所謂肺熱葉焦，則生痿蹙是也。陽明為十二經之長，治痿獨取陽明者，以陽明主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。症勢纏綿，非易速痊。

南北沙參各一錢五分，鮮生地三錢，川黃柏一錢五分，絲瓜絡二錢，川石斛三錢，生苡仁三錢，肥知母一錢五分，大麥冬三錢，陳木瓜二錢，絡石藤三錢，虎潛丸（包煎）三錢。

編者按：本案痿證，寸關脈弦數，主肺胃陰虛內熱，尺脈獨弱，為腎水乾涸，濡潤失職，非滋陰清熱、補腎通絡難奏其功。

（丁甘仁著。丁甘仁醫案。人民衛生出版社。2007）

【古代文獻精選】

《素問·痿論》：“黃帝問日：五臟使人痿何也？岐伯對日：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿蹙也。心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也。肝氣熱，則膽洩口苦，筋膜幹，筋膜幹則筋急而攣，發為筋痿。脾氣熱，則胃幹而渴，肌肉不仁，發為肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”《局方發揮》：“諸痿生於肺熱，只此一句，便見治法大意。經日：東方實西方虛，瀉南方補北方。此固是就生克言補瀉，而大經大法不外於此……五行之中，惟火有二，腎雖有二，水居其一，陽常有餘……故經日：一水不勝二火……若嗜慾無節則水失所養，火寡於畏，而侮所勝，肺得火邪而熱矣……肺受熱則金失所養，木寡於畏而侮所勝，脾得木邪而傷矣，肺熱則不能管攝一身，脾傷則四肢不能為用，而諸痿之病作。瀉南方則肺金清而東方不實，何脾傷之有？補北方則心火降而西方不虛，何肺熱之有？故陽明實則宗筋潤，能束骨而利機關矣。治痿之法，無出於此。”

《證治匯補·痿蹙》：“治痿獨取陽明，因陽明經為水穀之海，主化津液，變氣血，以滲灌溪谷，而潤筋脈者也。況陽明之經，合於宗筋，會於氣街，屬於帶脈，而絡於督脈，故陽明虛則五臟無所稟，不能行血氣，濡筋骨，利關節，則宗筋弛縱，帶脈不引而為痿。”

第三節顫證

顫證是指以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現的一種病證。輕者僅有頭搖或手足微顫，重者頭部振搖大動，肢體顫動不止，甚則四肢拘急，生活不能自理。本病又稱“振掉”