現虛實相兼、寒熱錯雜等複雜證型。如脘腹灼熱嘈雜、口苦、苔黃膩，與腸鳴轆轆、腹中冷痛、下利清稀互見的胃熱腸寒證；或脘腹痞悶、喜溫喜按、得熱則減，與腹脹便秘、食熱為甚的胃寒腸熱證。對此，應效法仲景諸瀉心湯法，辛開苦降，溫清並用，補瀉同施，以達辛開苦降甘調，瀉不傷正，補不滯中的目的。諸瀉心湯主要針對胃熱腸寒證所設，對於胃寒腸熱之證可選用枳實消痞丸、枳實導滯丸等消補兼施，苦降辛開。

2。久痞由氣及血，痰瘀內生者，治宜軟堅散結，化痰活血。因痞滿以自覺脹滿、疼痛不著、觸之無形為臨床特點，因此一般不從痰濁瘀血論治。但痞滿在臨床上具有病情遷延，反覆發作，易發展為積聚、噎膈、癌病等病變的特點，根據“怪病多痰”、“久病多瘀”，我們有理由認為由氣及血，痰瘀內生是痞滿遷延不愈的重要病機。早在《類證治裁·痞滿論治》中即雲：“痰夾瘀血，成窠囊，作痞，脈沉澀，日久不愈，惟悲哀鬱抑之人有之，宜從血鬱治。”因此對於久治不愈的痞滿，可考慮應用軟堅散結、化痰活血的治法，選用莪術、三稜、乳香、沒藥、山慈菇、土鱉蟲等藥物。

【醫案舉隅】

趙某，男，24歲，1985年9月24日初診。

患者一月來胃脘脹滿，食後益甚，燒心，泛酸，噯氣頻頻，納物一般，大便尚調。脈弦滑，舌質稍紅，苔白膩兼黃。證屬飲食不節，中焦失運，治以消導調中。

處方：木香10克，枳殼10克，檳榔10克，陳皮10克，生赭石10克，旋覆花10克，焦六曲10克，厚朴10克，馬尾連8克，吳萸6克，茯苓皮30克，砂仁5克。

二診：9月28日。藥盡4劑，燒心、泛酸已平，脘脹噯氣均緩。舌如前。再為消導運中，以前方變通。

上方去尾連、吳萸，加白朮10克，冬瓜皮30克，太子參15克。

三診：10月4日。藥又進4劑，諸症續減而未盡除。近因飲食未和，時感噁心。脈仍弦小，舌質略紅，苔白膩，稍兼黃。仍本前法，佐清化和中。

上方加竹茹20克，生薑8克，法半夏10克，炒內金6克。

四診：10月8日。諸症幾平，惟空腹時或飲食過量後稍有不適，舌黃苔已退，脈如前，再予上方4劑以鞏固療效。

按：此患者由飲食不節，脾胃內傷，痰溼內生，日久化熱，溼熱中阻，氣機不利而成痞滿。初診病以邪實為主，故先治以消導調中、清化痰溼，妙在茯苓皮大量應用滲溼健脾，配合陳皮、旋覆花、厚朴、馬尾連、砂仁解散痰溼鬱熱，四劑顯效，繼則加重健脾除溼之藥以固其本，後又因傷食而痰濁反覆，酌加化痰和胃之品。蓋痞滿之證或醫虛而致實，或因實而致虛，多虛實兼夾，要能權衡輕重，分清緩急，靈活施治。

（董建華主編。中國現代名中醫醫案精華·第三輯。北京出版社。1990）

【古代文獻精選】

《傷寒論·辨太陽病脈證並治》：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”“傷寒發汗，若吐，若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”

《證治匯補·痞滿》：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣夾痰，不能運化為患。初宜舒鬱化痰降火，二陳、越鞠、芩、連之類；久之固中氣，參、術、苓、草之類，佐以他藥。有痰治痰，有火治火，鬱則兼化。若妄用克伐，禍不旋踵。又痞同溼治，惟宜上下分消其氣，如果有內實之證，庶可疏導。”

《類證治裁·痞滿》：“傷寒之痞，從外之內，故宜苦洩；雜病之痞，從內之外，故宜辛散。……痞雖虛邪，然表氣入裡，熱鬱於心胸之分，必用苦寒為瀉，辛甘為散，諸瀉心湯所以寒熱互用也。雜病痞滿，亦有寒熱虛實之不同。”

第三節嘔吐

嘔吐是指胃失和降，氣逆於上，迫使胃內容物從口而出的病證。古代文獻將嘔與吐進行了區別：有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之乾嘔。臨床嘔吐常多兼見，難以截然分開，故統稱為“嘔吐”。

《內經》已對嘔吐有較詳細的論述，在病因病機方面上認為外邪、火熱、食滯及肝膽氣逆犯胃等均可導致嘔吐。《素問·舉痛論》曰：“寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”《素問·至真要大論》雲：“諸嘔吐酸……皆屬於熱。”“諸逆衝上，皆屬於火。”《素問·脈解》雲：“所謂食則嘔者，物盛滿而上溢，故嘔也。”《靈樞·四時氣》雲：“邪在膽，逆在胃，膽液洩則口苦，胃