下病上治，欲降先升。中醫認為小便的排洩，除與腎的氣化有關外，尚與肺的通調、脾的轉輸有關。當急性尿瀦留，小便涓滴不下時，常可在原方基礎上稍加開宣肺氣、升提中氣之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等，此為下病上治，提壺揭蓋，升清降濁之法。除了內服藥外，應用取嚏法也是取其旨意。

【醫案舉隅】

劉某，女，50歲。初診日期：1971年4月12日。

因腸梗阻手術已4日，小便點滴不通，經抗炎、針灸及內服五苓散、補中益氣湯加減治療，仍不見效，每日依靠導尿，故邀陸老會診。

診查見患者小便點滴不通，小腹脹滿，口苦咽乾，煩渴引飲，舌紅少津，舌根苔黃膩，脈沉數。

治以滋腎陰、清溼熱、助氣化為主。

處方：黃柏12g，知母12g，肉桂5g，地膚子9g，百合30g，沙參18g，丹皮9g，白茅根30g。

服上方藥2劑，小便已通，尿量不多，但不需導尿。上方加木通9g，2劑後小便通暢，遂瘥。

編者按：本例患者因腸梗阻手術出現小便點滴不通之症，當屬“癃閉”範疇。因溼熱蘊結膀胱，故小便點滴不通；溼熱互結，膀胱氣化不利，故小腹脹滿；溼熱內盛，故口苦咽於；熱盛傷陰，津不上承，故口渴引飲；舌紅少津，苔根黃膩，脈沉數，皆為溼熱內盛，灼傷陰津之象。脈證合參，乃溼熱蘊結下焦，灼傷腎陰，膀胱氣化失司之故。治當滋養腎陰，清利溼熱，方選滋腎通關丸加味。方中知母、黃柏清相火，相火得清則使膀胱免受炎灼；肉桂溫補腎元，鼓舞膀胱氣化；地膚子、白茅根清溼熱，利小便；百合、沙參滋水之上源；因術後故加丹皮涼血活血化瘀。

（張小萍，陳明人主編。中醫內科醫案精選。上海中醫藥大學出版社。2001）

【古代文獻精選】

《丹溪心法·小便不通》：“小便不通有氣虛、血虛、有痰、風閉、實熱。……氣虛，用參、芪、升麻等，先服後吐，或參、芪藥中探吐之；血虛，四物湯，先服後吐，或芎歸湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服後吐；若痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之。”

《景嶽全書·癃閉》：“凡癃閉之證……惟是氣閉之證，則尤為危候，然氣閉之義有二焉：有氣實而閉者，有氣虛而閉者……今凡病氣虛而閉者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽否隔，所以氣自氣而氣不化水，水自水而水蓄不行。氣不化水則水腑枯竭者有之，水蓄不行則浸漬腐敗者有之。氣既不能化，而欲強為通利，果能行乎？陰中已無陽，而再用苦寒之劑能無甚乎？理本甚明，何知之者不多見也。至若氣實而閉者，不過肝強氣逆移礙膀胱，或破其氣，或通其滯，或提其陷，而壅者自無不去，此治實者無難，而治虛者必得其化，為不易也。”

《謝映廬醫案·癃閉門》：“小便之通與不通，全在氣之化與不化，然而氣化二字難言之矣。有因溼熱鬱閉而氣不化者，用五苓、八正、禹功、舟車之劑，清熱導溼而化之；有因上竅閉而下竅之氣不化者，用搐鼻法、探吐法，是求北風開南牖之義，通其上竅而化之；有因陰無陽而陰不生者，用八味丸、腎氣湯，引入腎命，燻蒸而化之；有因無陰而陽無以化者，用六味丸、滋腎丸，壯水制陽光而化之；有因中氣下陷而氣虛不化，補中益氣，升舉而化之；有因冷結關元而氣凝不化，真武湯、苓姜術桂之類，開冰解凍，通陽洩濁而化之；有因脾虛而九竅不和者，理中湯、七味白朮散之類，扶士利水而化之。古法森立，難以列舉，總之，治病必求其本。”

第四節關格

關格是由於脾。腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，導致小便不通與嘔吐並見為主要臨床特徵的一種危重病證。分而言之，小便不通謂之關，嘔吐時作謂之格。多見於水腫、淋證、癃閉等病證的晚期。

關格之名，始見於《內經》。《靈樞·脈度》日：“陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故日關。陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故日格。陰陽俱盛，不得相榮，故日關格。關格者，不得盡期而死也。”即指關格為陰陽失衡，不能互根互用的嚴重病理狀態。漢·張仲景《傷寒論》正式提出了關格的病名，並指出關格為正氣虛弱、邪氣閉阻三焦的一種危重證候。《傷寒論·平脈法第二》：“關則不得小便，格則吐逆。”隋·巢元方《諸病源候論·關格大小便不通候》認為，關格是指大小便不通，其發生機制是“陰氣大盛，陽氣不得榮之，日內關。陽氣大盛，陰氣不得榮之，曰外格。陰陽俱盛，不得相