【醫案舉隅】

張某，男，67歲。1979年8月29日初診。

主訴及病史：腹部脹痛3天，伴見胃脘脹滿，連及兩脅刺痛，噯氣頻頻，時吐黏痰，口乾口苦，頭中熱，耳內堵塞，不思飲食，大便幹，小便赤。

診查：舌淡有齒痕，苔薄白，脈弦麗數。查血象：白細胞22×109/L，中性粒細胞84％。

辨證：溼熱夾滯，交結腸胃，通降失常。

治法：清熱行氣，通裡導滯。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，炒枳實10g，生川軍9g，青陳皮各9g，木香6g，川厚朴10g，炒蒼朮10g，木通6g，竹茹10g。

二診：藥服2劑後大便轉稀，胃脘脹滿、噯氣及吐黏痰均減，頭熱耳堵已除，小便色變黃。惟腹痛轉移至右下腹部，拒按，有反跳痛，無矢氣，口乾口苦而澀，飲食不香。舌淡，苔白中黃，脈弦滑而數。腑氣雖有下行之勢，溼熱仍壅積腸中，氣血瘀滯。當清熱解毒，行氣活血，通裡導滯。

原方去半夏、蒼朮、竹茹、木通，生軍改為6g，加丹皮10g，桃仁10g，敗醬草30g，連翹24g，忍冬藤45g，5劑。

三診：迭進清熱解毒、行氣活血、通裡導滯之劑，現右少腹僅感微痛，亦不拒按，大便正常，飲食雖乏味但較前增加，偶見噁心，口中仍苦澀，小便淡黃，脈弦滑。舌苔薄白中黃。腸中溼熱漸化，氣血瘀滯亦漸消散，餘邪未盡也。

處方：熟軍6g，桃仁9g，炒枳殼9g，青陳皮各9g，川厚朴10g，忍冬藤30g，連翹18g，敗醬草30g，焦山楂15g，焦神曲15g，冬瓜子30g。

服上方1劑後，患者即返家鄉，過半月來信，上述症狀皆退，精神、飲食恢復，查血象均在正常範圍。

按：本例屬實熱性腹痛，故以通裡導滯為主要治法。但初診所見，腹痛伴胃脘脹滿，兩脅刺痛，暖氣頻頻，頭熱耳堵，病位偏於上，即溼熱夾滯交阻胃及肝膽之絡，故以大柴胡湯加減治之。二診腹痛轉移至右下腹，拒按，無矢氣，是腸中溼熱蘊積、氣滯血瘀之象，因而改用大黃牡丹湯加減，通裡活血，著重清熱解毒，目的在於截斷病勢，以防熱壅血瘀成癰。

（董建華，王永炎主編。中國現代名中醫醫案精華·夏錦堂醫案。

人民衛生出版社。2010）

【古代文獻精選】

《素問·舉痛論》：“寒氣客於脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故猝然而痛，得炅則痛立止。”

《景嶽全書·心腹痛》：“痛有虛實，凡三焦痛證，惟食滯、寒滯、氣滯者最多，其有因蟲、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大多暴痛者，多由前三證，漸病者，多由後四證……可按者為虛，拒按者為實。久痛者多虛，暴痛者多實。得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實。痛徐而緩，莫得其處者多虛，痛劇而堅，一定不移者為實。”

《症因脈治·腹痛論》：“痛在胃之下，臍之四旁，毛際之上，名日腹痛；若痛在脅肋，日脅痛；痛在臍上，則日胃痛，而非腹痛。”

第七節痢疾

由於邪蘊腸腑，氣血凝滯，大腸脂膜血絡損傷，傳導失司，以腹痛、裡急後重、下痢赤白膿血為主症的病證稱為痢疾。是一類或具有傳染性的疾病。多發於夏秋季節。

該病《內經》中稱為“腸湃”，其發病與飲食不節及溼熱下注有關。漢·張仲景將洩瀉與痢疾統稱為“下利”，制定了治療溼熱痢的白頭翁湯，並提出了“下利便膿血者，桃花湯主之”的虛寒久痢主方。隋·巢元方《諸病源候論·痢病候》將痢疾分為“赤白痢”、“膿血痢”、“冷熱痢”、“休息痢”等21種痢病候，並在病機方面提出“痢由脾弱腸虛……腸虛不復，故赤白連滯……血痢者，熱毒折於血，人大腸故也。”強調了熱毒致病。本病在隋唐以前還有稱為“大瘕洩”、“滯下”者。痢疾病名首見於宋·嚴用和《濟生方·痢疾論治》：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也。”金元時代已認識到本病能互相傳染、普遍流行而稱“時疫痢”。如朱丹溪《丹溪心法》日：“時疫作痢，一方一家之內，上下傳染相似。”特別值得提出的是至明清時期對痢疾的認識更趨深入，進一步闡發了痢疾的病因病機和辨證論治，提出痢有伏積，所謂“無積不成痢也”，外感、內傷者，由於人體氣盛、氣虛的不同，發病有熱化、寒化二途。如清·李用粹《證治匯補·痢疾》日：“無積不成痢……痢